Trastorns de conducta: el trastorn dissocial

Tots els nens es comporten malament algunes vegades i es revelen contra les normes. Però en alguns casos, aquest comportament va molt més enllà, és quan parlem de trastorns de conducta. El trastorn de conducta és una alteració del comportament caracteritzada per un comportament antisocial que viola els drets de les altres persones, les normes i les regles adequades per a l’edat. Els nens que pateixen aquest trastorn tendeixen a ser impulsius, difícils de controlar i despreocupats pels sentiments dels altres. Aquests tipus de trastorn s’ha convertit actualment en una gran preocupació per pares i professors, ja que es troben davant de fills i alumnes amb comportaments difícils de controlar sense l’ajuda de professionals.

Segons el DSM-IV, els trastorns de conducta més freqüents, són:

· Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat:
- Tipus amb predomini del dèficit d’atenció.
- Tipus amb predomini d’hiperactivitat-impulsivitat.
- Tipus combinat.
· Trastorn dissocial:
- Trastorn negativista desafiant.

En l’entrada d’avui ens centrarem en el trastorn dissocial, i més endavant parlarem del trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat, el TDAH. Segons la OMS : "els trastorns dissocials es caracteritzen per una forma persistent i reiterada de comportament dissocial, agressiu o reptador que en els seus graus més extrems pot arribar a violacions de les normes, més del que seria acceptable pel caràcter i l'edat de l'individu afectat i les característiques de la societat en la que viu".

És important, abans de continuar, distingir el trastorn de conducta dissocial i el trastorn negativista desafiant, basant-nos en els criteris del DSM-IV-TR. El trastorn negativista desafiant presenta una sèrie de comportaments com encolaritzar-se, discussió amb adults i desafiar-los activament, molestar deliberadament a altres persones, acusar a altres d’errors o faltes pròpies, ser colèric i rancorós, hipersusceptibilitat, actitud de ressentiment o irritables, llenguatge obscè, etc. Per altra banda, el trastorn de conducta dissocial presenta un patró repetitiu i persistent de comportament, caracteritzat per una violació sistemàtica dels drets a altres persones, així com per el incompliment d’una sèrie de normes socials pròpies de l’edat (agressió a persones i animals, destrucció de la propietat, fraudulència o furt, violacions greus de normes) havent d’especificar la gravetat i el moment del inici (infància o adolescència). Finalment, s’ha d’indicar que el trastorn negativista desafiant apareix amb anterioritat i és menys greu que el trastorn de conducta dissocial. Segons alguns autors consideren el trastorn negativista desafiant com a fase prèvia del trastorn dissocial.

Tot i que s’estima que un 9% dels menors pateixin algun tipus de trastorn de la conducta, és difícil estimar la freqüència real del trastorn,donat l’elevat número de símptomes i que les qualitats necessàries per fer el diagnòstic, com “l’actitud desafiant” i la “desobediència de les normes”, poden ser difícils de definir. Per a realitzar un diagnòstic precís, el comportament ha de ser molt més extrem que una simple rebel·lió d’adolescent o vivacitat juvenil. Per poder considerar que el nen o adolescent pateix un trastorn antisocial cal que presenti com a mínim 3 dels següents símptomes durant més de 6 mesos:

- Furts.
- Fugides de la llar familiar (2 ocasions).
- Mentides freqüents.
- Absentisme escolar.
- Incendis.
- Destrucció de la propietat privada.
- Comportament agressiu i violent, baralles.
- Crueltat amb animals.
- Etc.

El resultat d’aquesta conducta és un deteriorament significatiu de l’activitat social, acadèmica o laboral.

No es consideraria un trastorn dissocial en aquells casos en què el comportament constitueix una reacció adaptativa al context social.

Es distingeixen 2 subtipus en funció de l’edat d’inici:

- Tipus d’inici infantil: comença abans dels 10 anys. Manifesten sovint violència física sobre els altres, tenen relacions problemàtiques amb els seus companys i tenen molts símptomes de trastorn dissocial abans d’arribar a la pubertat. Hi ha un predomini d’aquest subtipus en el gènere masculí, i tenen un curs que pot ser més crònic.

- Tipus d’inici adolescent. No presenten símptomes abans dels 10 anys. En comparació amb l’altre subtipus, tendeixen menys a presentar comportaments agressius i a tenir relacions més normals amb els companys. Són menys propensos a la cronicitat.

Els comportaments típics d’aquests trastorn estan associats a poca empatia i poca preocupació pels sentiments, desitjos o benestar dels altres. Tendeixen a percebre malament les intencions dels altres, interpretant-les com a més hostils i amenaçadores del que ho són, i com a conseqüència responen amb agressions que ells consideren justificades i raonables. Poden no sentir-se culpables o tenir ressentiments. Solen tenir l’autoestima molt baixa, tot i aparentar que són durs. Tenen poques habilitats socials, deficiències cognitives i atribucionals i poques habilitats de solució de problemes. Altres característiques són la baixa tolerància a la frustració, la irritabilitat, les rauxes emocionals i la imprudència. A més, aquest trastorn s’associa amb uns inicis precoços en l’activitat sexual, consum tabac, alcohol i drogues, actes temeraris i perillosos. Tot això comporta problemes importants d’adaptació escolar i social. Finalment, també pot estar associat a TDAH, trastorn d’aprenentatge, trastorns d’ansietat i trastorns de l’estat d’ànim.
No existeix una causa concreta que provoqui aquest trastorn, sinó que es produeix com a fruit de la interacció d’una sèrie de causes multifacorials, on intervenen factors individuals, familiars i socials.

- Factors individuals de risc: vulneravilitat genètica ( s’expressa en determinades circunstàncies ambientals), processos neurològics i marcadors biològics, temperament, gènere masculí.

- Factors familiars de risc: característiques dels pares (comportament antisocial i/o abús de substàncies en els pares, cognicions negatives cap al fill, etc), vinculació pares-nen (insegur-ambivalent i insegur-desorganitzat), interaccions pares-fills i pautes educatives (interaccions repressives, comportaments recíprocs negatius, disciplina inconsistent, supervisió i seguiment pobre, verbalitzacions negatives, etc), interaccions familiars i estatus social (problema en relacions conjugals o entre germans, violència familiar, un sol progenitor, separacions, inestabilitat...), canvis molt freqüents de cuidadors en 1rs anys, expèriencies traumàtiques...).

- Factors socials de risc: comportaments d’interacció entre els companys, processos emocionals i comportament social, processament de la informació social i comportament social, estatus entre els companys, afiliació entre els companys.

- Factors de risc en el context: nivell socioeconòmic baix, barris desaventatjats, violència a la comunitat, estressors vitals, factors escolars (mètodes de càstig i exclusió), televisió, videojocs.

- Altres factors de risc: patró mantingut de comportament agrssiu, TDAH, dèficits cognitius i trastorns de la parla i el llenguatge.

A més acumulació de factors de risc, més probabilitat d’expressió dels problemes de conducta.
Aquests alumnes tot i tenir problemes per l’aprenentatge, ja que el rebutgen o distorsionen, són alumnes capaços d’aprendre.

Com a factors de protecció es poden destacar ( Tomàs, 2000):

- Coeficient intel·lectual alt.
- Temperament fàcil.
- Capacitat per relacionar-se bé amb els altres.
- Bons hàbits de treball a l’escola.
- Àrees de competència fora de l’escola.
- Bona relació amb algun dels pares o amb algun adult.
- Clima escolar que fomenti l’èxit, l’autodisciplina i la responsabilitat.
- Selecció d’amics “no delinqüents”.

Una bona intervenció no només hauria de reduït els factors de risc, sinó que també haurien de promoure els factors protectors.

Per un bon tractament cal que aquest sigui multimodal. La prevenció i un tractament primerenc són més efectius. El trastorn dissocial comporta un cost personal, familiar i social molt elevat i és un dels més difícils de tractar per la seva complexitat i perquè el sistema legal de menors i l’escola tendeix a demorar la consulta psiquiàtrica o psicològica. Per tal de que les intervencions siguin efectives cal que estiguin ben coordinades, se centrin en múltiples àrees de disfunció i s’administrin durant llargs períodes de temps. El tractament ha de ser ampli i que el seguiment sigui a llarg termini. Cal tenir en compte que s’han de tractar els trastorns associats. Cal tenir present que el tractament ha d’incloure la intervenció familiar, treballant amb els pares per potenciar els aspectes positius de la relació pares-fills i eliminar-ne els negatius, a més de donar-los una sèrie d’instruccions per poder controlar els comportaments esdevinguts del trastorn. S’ha de seguir una psicoteràpia individual i grupal, per tal de que el nen aprengui a resoldre problemes i a controlar les seves emocions. El tractament ha de constar d’un entrenament de la construcció d’habilitats psicosocials. És important també la intervenció escolar, promovent l’aliança pares-escola i contacte social amb els companys. Si cal, el nen hauria d’ingressar en centres especialitzats en aquests trastorns. L’ús de medicaments es recomana per tractar símptomes diana i trastorns associats, tot i que els riscos poden sobrepassar la seva utilitat.

Per últim, us deixo un link d’un vídeo on una psicoterapèuta explica un cas concret de trastorn dissocial on es poden veure amb l’exemple les característiques d’aquest tipus de conducta:

http://www.youtube.com/watch?v=us5H4Y9gXeY&feature=related